Kwestionariusz pacjenta

Imię̨ ……………………………………… Nazwisko ……………………………………… PESEL ………………………….

W związku ze stanem zagrożenia epidemiologicznego w Polsce koronawirusem SARS CoV-2 wyrażam zgodę na przeprowadzenie zabiegu stomatologicznego w gabinecie Q-dent.

Biorąc pod uwagę̨ niezbędne środki ostrożności, w związku z ze stanem epidemii  związaną̨ z wirusem SARS- CoV-2, niniejszym oświadczam, że w ciągu ostatnich 14 dni:

Czy w dniu dzisiejszym przyjmował /a Pan/Pani leki :

Informacja w zakresie ogólnego stanu zdrowia :

Oświadczam , że zdaję sobie sprawę z konsekwencji w przypadku podania nieprawdziwych danych  odnośnie mojego  stanu  zdrowia , zatajenie  danych w zakresie  stanu zdrowia i przyjmowanych leków może mieć niekorzystny wpływ na podjęte  leczenie, jak również może  mieć  niekorzystny wpływ na stan  zdrowia pacjenta .

Oświadczam  iż mam świadomość iż podanie przeze mnie nieprawdziwych danych w zakresie ww. wskazanych  lub zatajenie danych o  moim stanie zdrowia  w  związku z występowaniem koronawirusa w Polsce  ( SARS-CoV-2 oraz CONVID-19 ), i zdając sobie sprawę że  zatajenie  tych danych może spowodować zagrożenie epidemiologiczne lub szerzenie się choroby zakaźnej jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 233 § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny oświadczam, że:

podane przeze mnie informacje   są kompletne i zgodne z prawdą

……………………………………………………………………………..

Data i podpis  czytelny pacjenta/opiekuna prawnego

W związku z wprowadzeniem w dniu 20.03.2020 r. stanu epidemii  w związku z wirusem SARS- CoV-2  zgodnie  z art. 31-35 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst jednolity Dz. U. z 2005 nr 226 poz.1943 z późniejszymi zmianami) oraz art.  9 art. 15-19 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach Pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 417, Nr 76, poz. 641 z późniejszymi zmianami)  udzielono mi  przystępnej informacji o  stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu. Zostałem /am poinformowana o zasadach i przepisach w zakresie ochrony danych osobowych oraz o tym iż Administratorem Danych Osobowych jest Q-dent sp. z o.o.

………………………………………………

Data/podpis czytelny pacjenta /przedstawiciela ustawowego

*Dokument powstał na podstawie wzorów dokumentów udostępnionych przez Okręgową Izbę Lekarską w Warszawie:  https://izba-lekarska.pl/wp-content/uploads/2020/04/WUHAN.wzo%CC%81r-3.os%CC%81wiadczenia-pacjenta-1.docx